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來源: 讀書共和國 發表日期:

人類的死亡面貌改變後,藥物的影響往往不如人們的行為重要

 

美國人的健康在二十世紀大幅改善,進步之大史無前例。到了2000年,健康持續改善已是人們所預期的常態。孩子們比父母那一代長壽,父母那一代又比上一代長壽。每隔十年,死亡風險總是有所降低,健康改善的原因包括生活水準提高、醫療技術進步,以及有關行為(尤其是吸菸)如何影響健康的知識普及,促使人們改變行為。其他富裕國家也因為類似的原因,經歷了類似的進步。窮國的進步更為顯著,尤其是在二十世紀下半葉。在2000年,所有這些進步看來勢將持續,而且似乎應該是無止境的。

經濟方面的進步也十分可觀。在2000年,世上幾乎所有人都比他們的祖父母(或曾祖父母或再上一代)在1901年時富有——那是維多利亞女王去世、路易・阿姆斯壯(Louis Armstrong)出生的一年,而人類經歷了1800年至1900年的進步之後,到2000年時又經歷了一個世紀的進步。在西歐和北美的富裕國家,在法國稱為「輝煌三十年」的那段時期,也就是二戰結束後的三十年裡,國民所得成長率達到史上最高水準。在那段時期,美國人均所得不但空前快速成長,還普遍惠及有錢人、窮人和中產階級。

教育同樣大有進步。在1900年,只有四分之一的美國人高中畢業;到了二十世紀中,高中畢業的美國人已經超過四分之三。擁有大學學位的美國人則從二十分之一增至五分之一。雖然教育程度較高者通常比教育程度較低者賺得多,但戰後二十世紀中期的勞動市場也為只有高中學歷的人提供好工作。鋼鐵廠和汽車廠之類的工廠工作為勞工提供相當好的生計,有晉升機會者尤其如此。男性跟隨他們的父親從事有工會組織的工作,而且勞資雙方往往互有承諾,希望維持一種終身關係。工資高到足以支持男性成家、購屋,大有希望過一種美好的生活,在許多方面好過他們的父母親相同年紀時所過的生活。父母可以考慮送孩子上大學,使他們有條件過更好的生活。那段日子被稱為藍領貴族的年代。

但我們絕不是想說二十世紀是我們在二十一世紀失落的天堂,因為事實絕非如此。

二十世紀也發生了許多空前嚴重的大災難,奪走了數千萬以至數億人的性命。以死亡人數衡量,兩次世界大戰以及希特勒、史達林和毛澤東的殘暴政權是人類最嚴重的災難,但除此之外還有致命的流行病,包括第一次世界大戰結束時的大流感和世紀末的愛滋病。全球數以百萬計的孩子死於常見的兒童疾病,即使人類早就知道如何防止兒童死於那些疾病。戰爭、大屠殺、流行病和可防止的兒童死亡導致人類的預期壽命降低,有時甚至急跌。二十世紀也有經濟大災難,而繁榮遠非普遍共享。1930年代的大蕭條,使得數以百萬計的人陷入貧窮痛苦的困境。種族隔離制度仍健在,美國黑人在教育、經濟和社會方面的權利因此遭受制度化的剝奪。

我們也並非宣稱人類持續穩定地進步;我們只是說,在經歷了一段很長的時間(例如從1900年到2000年)之後,人們的死亡風險降低了,而且致富的可能性提高了。某些方面的進步比其他方面穩定,而某些國家的表現比其他國家好。但是,因為人類健康和生活水準的進步在二十世紀足夠持久,到了世紀末,人們可以合理期待這種進步會持續下去,並且像造福這一代人那樣造福下一代。對世上多數人來說,二十世紀末是人類在歷史上最富裕和最長壽的時候。不僅如此,二戰之後的進步速度穩定,而且足夠持久,因此在二十世紀結束時,未來世代的生活將會更美好,似乎是顯而易見的事。

為了理解過去的這些變化,以及本書將闡述的遠沒有那麼美好的變化,我們必須釐清進步是如何衡量的。

 

壽命與死亡率統計

 

本書將經常談到死亡率和預期壽命,兩者在某種意義上是對立的:死亡率測量死亡,預期壽命則測量人類生命的長度。死亡率反映死亡風險,預期壽命則是指新生兒預計可以活多少年。某地或某段時期的死亡率如果相當高,當地人的預期壽命就會比較低,反之亦然。不同年齡的人有不同的死亡率:嬰兒和幼兒的死亡率比較高,年齡較大的兒童、青少年和年輕成年人的死亡率顯著較低。到了中年,死亡的威脅開始變得真實;30歲之後,死亡風險逐年增加。2017年在美國,死於30歲至31歲之間的機率為千分之1.3,40歲時的機率為千分之2.0,50歲時為千分之4.1,60歲時為千分之9.2。在美國人的中年階段,死亡風險每十年增加約一倍。其他富裕國家的死亡率稍低一些,但在沒有流行病或戰爭的情況下,所有地方無論何時都呈現類似的死亡率形態。

我們可以把新生兒的生命視為一場跨欄比賽,每一個生日必須跨過一道欄。死亡率就是在每一道欄摔倒的機率,起初相當高;新生兒掌握了跨欄技術之後,死亡率顯著降低;隨著新生兒變成經驗豐富的跨欄選手,輕鬆跨越一道又一道欄,死亡率將保持在相當低的水準,而選手進入中老年階段之後疲態漸露,死亡率將持續上升。本書將一再談到預期壽命,它代表新生兒平均料將跨過多少道欄;我們也將一再談到死亡率,它代表人們在每一道欄摔倒的機率。這兩個概念缺一不可,因為我們將闡述的事件對不同的欄有不同的影響,可能在老人死亡風險降低之際導致中年死亡風險上升,而如果兩者的影響互相抵銷,我們就不會從預期壽命中看到這些變化。

在這場生命跨欄賽中,如果起初的欄難以跨越,那就不會有很多選手可以跨過很多道欄。在二十世紀初的美國,兒童面臨很高的死亡風險,不是所有孩子都吃得飽或吃得夠好,麻疹之類的兒童疾病往往足以致命,疫苗接種遠非普及。當時美國還有許多其他問題,例如很多地方還無法提供安全飲用水,汙水排放與飲用水的供應未能妥善分隔。上游的居民利用河流排放廁所汙水,下游的人從同一條河裡取水飲用,這種情況不但令人厭惡,還非常危險。即使相關的基礎科學(解釋疾病的微生物理論)已經確立,提供安全的飲用水和良好的衛生條件仍必須耗費巨資,而公共衛生當局花了很長時間才普及了良好的衛生條件。

除了在生命剛開始的階段,死亡風險隨著年齡增長而上升。嬰兒和老人的死亡風險最高。在富裕國家,嬰幼兒時期是安全的:美國一千名嬰兒只有六個活不到一歲,其他國家的情況甚至更好,例如在瑞典和新加坡,一千名嬰兒只有兩個活不到一歲。在某些窮國,風險高得多,但即使這些國家也在快速進步。目前全球沒有一個國家的嬰兒死亡率高於五十年前。

在二十世紀的美國,整體的出生時預期壽命從世紀初的49歲延長至世紀末的77歲。在這個世紀的最後三十年裡,也就是1970年至2000年間,美國人的預期壽命從70.8歲延長至76.8歲,每十年增加兩年的壽命。自1933年美國開始有全面的數據以來,壽命趨勢幾乎一直向好,預期壽命的跌勢最多僅維持一至兩年。雖然1933年之前的數據並不完整(因為不是每一州都有紀錄),但從這些不完整的數據看來,在第一次世界大戰和當年的大流感期間,美國人的預期壽命在1915年至1918年間曾經下跌三年。

如果延續二十世紀的成長速度,到2100年時,美國人的預期壽命料將超過90歲,而且將有頗大一部分人活到100歲。西歐國家、日本、澳洲、紐西蘭和加拿大也都可以這麼說。

 

死亡的面貌變化

 

在1900年,美國人的三大死亡原因全都是傳染病——肺炎、結核病,以及胃腸道感染。到了二十世紀中葉,隨著公共衛生和疫苗接種方面的重要工作基本完成,而抗生素也已經面世,而且即將廣泛應用,傳染病作為死因的重要性已經下降。早夭的風險降低了,死神變得與中老年人更親近。死神本身變老了,從兒童的腸胃轉移到中老年人的肺部和動脈。這種情況一旦發生,延長預期壽命將變得困難得多。早夭風險降低對延長國民預期壽命大有幫助,但一旦幾乎人人都能活到中老年,拯救老人的性命對延長國民壽命的作用就小得多。

到了二十世紀末,美國的主要死亡原因變成了心臟病和癌症。人們戒菸有助減少心臟病和肺癌,吸菸人口比例大幅降低對死亡率降低大有幫助。針對心臟病的預防治療對死亡率降低也有貢獻。降血壓藥價格低廉、容易服用,有助控制血壓,降低心臟病發作的可能性;他汀類藥物可以降低膽固醇,有助減少心臟病發作和中風。心臟病死亡率降低是二十世紀最後二十五年最重大的成就之一。此外,針對某些癌症(包括乳癌),人類在檢測技術和藥物方面也有重要成就。

就降低死亡率而言,新藥可能不如人們的行為那麼重要,但它們確實往往能夠救命。本書稍後將談到製藥業的一些惡行,屆時讀者應謹記,藥物確實救了很多人。如果沒有抗生素,沒有治糖尿病的胰島素,沒有阿斯匹靈或布洛芬,沒有麻醉劑,沒有降血壓藥,沒有抗反轉錄病毒藥物,又或者沒有避孕藥,世界將會糟得多。公共政策的關鍵難題,是設法使大眾活得更久、更好,同時避免出現社會無法接受的後果(包括但不限於經濟成本)。

隨著人類消滅某些疾病和減少另一些疾病,其他死因成為新的主要死因。它們多數一直存在,只是早年相對於主要死因殺人的規模顯得不重要。有些死因,例如阿茲海默症或老年癌症,以前之所以不常見,只是因為以前沒有很多人活到會生那種病的年紀。但是,意外事故、自殺、糖尿病之類的其他死因一直存在,只是在天花或霍亂盛行的年代,甚至是較接近現在的結核病或小兒腹瀉流行的年代,它們只是次要殺手。隨著我們有效控制許多傳染病,人類死因的性質也改變了。傳染病靠細菌或病毒等病原體傳播,因此只要掌握這些疾病在人體內或它們的傳播方式(靠髒水、蚊子、跳蚤或老鼠傳播)的生物機制,我們就能了解病因,有望找到療法,甚至可能找到消滅這些疾病的方法。

但是,生物學從來都不是萬能的——人們在哪裡生活以及如何生活,一直都是重要因素。我們將在本書一再看到,就吸菸相關疾病或自殺、中毒或意外等死因而言,生物學往往沒有人們的行為或所處的經濟和社會環境那麼重要。

 

▍ 本文節錄自 安・凱思、安格斯・迪頓《絕望死與資本主義的未來》

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